上部消化管系 (GIS) 出血は、食道の上部と十二指腸のトライツ靱帯のレベルの間の局在によって引き起こされる出血です。病院の救急外来に入院する一般的な理由は、消化管出血です。消化管系の出血。これは死亡率が高く、診断と治療に多額の費用がかかり、頻繁に入院と集中治療による経過観察が必要となる臨床上の問題であり、診断や鑑別診断が困難になることも少なくなく、場合によっては学際的な取り組みが必要となる場合があります。
上部 GIS 出血の発生率は 40 ～ 150/100,000 です。死亡率は6～10％の間で変化します。この割合は、静脈瘤性出血では 30%、非静脈瘤性出血では 2.8% です。症例の80%では出血は自然に止まりますが、20%では出血が継続または再発します。継続的または再発性の出血がある場合、外科的介入の必要性は 15 ～ 30% に達し、死亡率は 30 ～ 40% に上昇する可能性があります。この高い死亡率は、患者への緊急アプローチの遅れと、出血量と出血速度の誤った評価が原因です。
胃腸上部の出血。それは、隠れた出血または顕性出血の形である場合があります。潜血、便潜血陽性、鉄欠乏性貧血などの所見を示します。明らかな出血は、吐血、下血、および/または血便の所見として現れます。 上部消化管の出血は、重度の失血による血液量減少性ショックを引き起こす可能性があります。患者の40～50%には吐血、75～80%には下血、15～20%には血便が見られます。
吐血;
血の混じった嘔吐の訴えは吐血と呼ばれます。吐血は、消化により真っ赤な鮮血、またはコーヒーかすのような茶色として現れます。血液が胃の中にしばらく留まると、ヘモグロビンは塩酸の効果によってヘマチンに変換され、色はコーヒーかすのように暗くなり、さらには黒っぽくなります。吐血は、トライツ靱帯のレベルを超える出血で見られます。
吐血の形態は、出血が消化管、鼻咽頭、肺領域のいずれからのものであっても、胃に到達した後の嘔吐によって引き起こされます。 で見られますまれに、膵胆管からの血液が胃に逆流し、吐血として現れることがあります。吐血の存在は常に上部消化管出血を示します。吐血がないからといって、上部消化管の出血が排除されるわけではありません。
下血;
血液を含む黒色の粘液状のタール状の物質で、消化管の作用によって消化された血液を含みます。塩酸、腸内細菌、酵素が含まれており、臭い便です。下血のような排便は、通常、上部消化管出血で見られます。しかし;下血は、小腸の近位レベルや結腸からの出血でも見られることがあります。 50〜100ml。下血を引き起こす可能性があります。十二指腸潰瘍の出血では、8時間以内に血液が真っ黒になり、便は下血になります。出血が止まった後、下血の形での排便が1〜3日間続き、その後便の色が改善します。出血後 7 ～ 10 日間、便中に潜血陽性が見られます。便潜血は 4 ～ 5 日後にはほとんど発生しません。数日で陰性になりますが、最長 3 週間陽性が続く場合もあります。鉄とビスマスを含む薬剤により便の色が黒くなる可能性があることを忘れてはなりません。
血便症
これは、便から出る新鮮で真っ赤な血便です。直腸。通常、回盲弁よりも低いレベルでの出血で見られます。上部消化管出血が激しい場合は、排便が促進されるため、血液が消化されずに直腸に到達し、血便として見られることがあります（10％）。 1000 ml を超える上部消化管出血でも見られます。
潜血;
症状は、便中の潜血陽性です。これらは次のとおりです。軽度で潜行性の出血。患者の場合;鉄欠乏性貧血に関連する訴えが顕著です。これらの症状には、顔面蒼白、呼吸困難、運動能力の低下、狭心症などがあります。
出血に対する身体の反応
失血に対する身体の反応は、主に以下によって決まります。出血の速度と量。健康な人の血液量の15%が急激に失われると、最初の 1 時間から間質液が毛細血管に移動し、この液体の移行には 36 ～ 40 時間かかる場合があります。この「経毛細管移行」 によって血管内容量の不足が修復される一方で、間質液の不足が生じます。出血後の第 2 段階では、血液量の不足によりレニン - アンジオテンシンの生成が起こります。 酵素システムが活性化され、腎臓のナトリウム貯留が始まります。ナトリウムの 80% 以上が間質腔にあるため、間質液不足は Na+ の保持によって埋められようとします。最終段階では、骨髄の反応が見られます。最初は、出血のストレスに対して白血球増加症と血小板増加症が発症します。出血が始まってから数時間後に、赤血球の生成が始まります。ただし、1日あたりの摂取量は15〜50mlのみです。細胞量が増加する可能性があるため、血液の交換には2か月かかる場合があります。体積損失が20%未満の場合。臨床的に無症状であるか、起立性頻脈および/または安静時頻脈が発生する可能性があります。横たわっている患者が立ち上がったときに心拍数が毎分20拍以上増加する場合、これは「起立性頻脈」と呼ばれます。患者は20～25%の体積減少を伴う起立性低血圧を患っています。患者が横になっているときの血圧は正常かわずかに低くなります。立ち上がることにより、収縮期血圧が少なくとも 15 mmHg 低下することが観察されています。体積減少が25 ～ 35% の間の場合、仰臥位では低血圧が発生し、乏尿が存在します。体積損失が 35% を超えると、深刻な低血圧と心血管虚脱が発生します。生命を脅かす状態です。出血のある人の血圧変化の重症度は、体積損失の程度と代償反応によって異なります。高齢、糖尿病、腎不全、β遮断薬や血管拡張薬治療を受けている場合は、初期の代償反応が遅れる可能性があるので注意が必要です。
重症アッパー治療の基本ルールGIS の出血
1.患者の適切な蘇生と安定化
2.出血の発症と重症度の評価
3.出血領域の位置特定
4.上部消化管出血の最も考えられる原因の特定
5.緊急上部消化管内視鏡検査の準備
診断内視鏡検査;
1.出血部位の位置特定と決定
2.再出血のリスクの判断
治療用内視鏡検査;
1.高リスク病変または活動性出血の制御
2.治療に関連した合併症を最小限に抑える
3.持続的または再発性出血の治療
緊急蘇生と安定化 yon;
出血の重症度と発症時期を判断した後、最初に行うことは緊急蘇生と ABC (気道、呼吸、循環）
血行動態障害（ショック、起立性低血圧、ヘマトクリットの少なくとも 6% 低下、2 単位を超える赤血球懸濁液の投与が必要）、活動性出血（吐血、血便、経鼻胃管からの鮮血など） ）患者。この患者は、動脈血圧、心電図モニタリング、パルスオキシメトリーによる綿密な経過観察、および蘇生が行われる集中治療室に入院する必要があります。
症状の判定出血の重症度;
活動性の消化管出血がある患者の失血量の決定は、最も重要なパラメータです。 20% を超える体積損失があるすべての患者では、出血の場所や原因に関係なく、患者を迅速に評価する必要があります。
を超える体積損失を示唆する所見。 20% ;
1.収縮期血圧が 100 mmHg 未満で、脈拍数が 100 拍/分を超える場合。
皮膚の青白さと、伸ばした手のひらの線のピンク色の消失は、この考えを裏付けています。 .
陽性傾斜テスト。 (横たわっている患者が立ち上がると、収縮期血圧が 15 mmHg 以上低下するか、脈拍数が 1 分あたり 20 拍以上増加します)
<容量補充;
急性出血では、死亡率は最初の数時間で最も高くなります。したがって、ボリューム交換はできるだけ早く、十分な量で行う必要があります。上記の調査結果に従って、推定体積損失の割合が与えられ、以下の式に従って体積不足が計算されます。
体積不足の計算
正常な血液量の推定
strong>* 男性の場合 = 70 ml/kg または 3.2 lt/m2
* 女性の場合 = 60 ml/kg または2.9 lt/m2
体積損失の割合: (上記の調査結果に基づいて推定)
- 交換の必要性 = 通常の体積 x % 損失
- 全血 = 1.0 x 体積不足
- コロイド = 1.0 x 体積不足
- 結晶質 = 3.0 x 体積不足
液体の注入速度。これはカニューレを挿入した静脈の直径ではなくカテーテルの直径に関係しており、末梢が短いカテーテルの方が流量が高くなります。このため、好ましくは針番号 18 で刺入し、複数の血管アクセスを開く必要があります。急性出血の場合、血液量減少と低心拍出量の是正が第一の目標であり、貧血の是正が第二の目標です。クリスタロイド液体はコロイド液体よりも注入速度が速くなります。したがって、迅速な体積修復が必要な場合には、晶質液の方が全血よりも効果的です。軽度または亜急性の出血（20％未満）における輸液療法の主な目的は次のとおりです。血管内領域ではなく間質領域の体液不足を埋めることです。生理的血清 (SF) や乳酸リンガー (RL) などの生理食塩水は、間質空間の急速な充填を保証します。出血が軽い場合は、電解質を含むこれらの液体が好ましく、十分です。体積損失が 20% を超える重度の出血では、血管内領域のより迅速な拡張が望まれるため、最初に選択される液体は心拍出量を増加させる液体である必要があります。コロイド液（デキストラン-40、レオマクロデックス）は、心拍出量を最もよく増加させる液体です。晶質液 (SF、RL) の 20 ～ 30% が血管内床に残るため、晶質液は不足分の 3 倍の量を注入する必要があります。心拍出量が改善された後、貧血を改善する必要があり、この目的のために、4〜6単位の新鮮な血液をバッグに直ちに準備する必要があります。初期のヘマトクリット値は失血量を正確に反映していない可能性があるため、12～24時間の代償期間の終わりにはHbおよびHtc値を正確に解釈することが可能です。投与される血液の総量は、病気の経過に応じて患者が決定します。必要な血液の量。バイタルサイン、測定可能な損失、CVP および PKWB の測定は、腎灌流所見に基づいて決定されます。高リスク患者（高齢者、冠状動脈疾患や肝硬変などの他の重篤な疾患を患っている患者）のヘマトクリット値を 30% 以上に維持しようと努める一方、若年患者やそれ以外は健康な患者はヘマトクリット値を 30% 以上に維持しようと努めています。 t を超えて
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