がんは私たちの時代の普遍的な健康問題です。世界保健機関の統計によると、世界で毎年900万人が新たにがんと診断され、670万人ががんにより死亡していると報告されています。診断されてから最長 3 年以内のがん患者の数は 2,460 万人と報告されています。
がんの痛みは病気が原因である可能性もあれば、さまざまな治療アプローチによって発生する可能性もあります。
痛みは癌患者の% です。初期には 30 ～ 45 人の患者に痛みが発生する可能性がありますが、 後期患者の 75% では痛みが問題として現れる可能性があります。これらの痛みの重症度は患者の 40 ～ 50% で中等度から重度であると定義されていますが、 25 ～ 30% の患者では痛みが重度で耐えられないほどひどい場合があります。患者
> 集学的治療法が利用可能な今日でも、患者の 46% は死亡時に適切な疼痛治療を受けることができません。このため、世界保健機関はがんの痛みを個人の権利として定義し、この痛みを和らげる必要性を強調しました。
痛みの発現と重症度はがんの種類によって異なる場合があります。
< br /> 表 1 : がんの種類と痛みの関係
がんの種類 痛みのある患者の割合 (%)
骨 85
口腔 80
泌尿生殖器（男性-女性） 75-78
乳房 52
肺 45
胃腸 40
リンパ腫 20
白血病 5
がんの痛みの 70% は病気によって引き起こされる痛みです。
表 2: がん患者におけるがん関連の痛みの原因
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- 骨浸潤、
- 神経根および神経叢の圧迫、
- 神経組織への腫瘍浸潤
- >血管浸潤と閉塞
- 筋膜、骨膜、およびその他の痛みに敏感な構造への浸潤
- 粘膜およびその他の痛みに敏感な構造の感染と炎症
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がん治療で使用されるアプローチによっては、痛みの 25% が発生する可能性があります。
表 3: がん患者の痛みの非がん原因
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- 手術関連の痛み >
- 術後の急性疼痛
- 慢性疼痛（乳房切除術後の痛み、開胸術後の痛み、幻肢痛、リンパ浮腫による痛み）
- 化学療法による痛み
- 急性（胃腸、粘膜炎、筋肉痛、関節痛、心筋症、膵炎、血管外漏出による痛み）
- 慢性（末梢神経障害、ステロイド偽リウマチ、無菌性骨壊死および帯状疱疹後神経痛）
- 放射線療法に関連した痛み
- 急性（皮膚熱傷、胃腸痛、直腸炎、粘膜炎に起因する痛み） >
- 慢性（例：骨壊死、放射線線維症、角膜炎、脱髄、肺炎、腸潰瘍および腸閉塞、脊髄症による痛み）
さまざまな研究は、 がん性疼痛に苦しむ患者の50～80％ において、 疼痛中心の治療が不十分であることを強調しています。しかし、癌性疼痛に苦しむ患者の90%は、単純な薬理学的方法で成功することが可能です。
癌性疼痛は、その性質上、侵害受容性または神経障害性である場合があります。神経伝導が関与する患者では侵害受容性の痛みが最前線にあり、神経系が影響を受ける患者では神経障害性の痛みが最前線にあります。侵害受容性疼痛が神経支配の高い表層領域から発生する場合、局所性が高く、体性痛と呼ばれます。一方、内臓痛はびまん性の神経支配臓器に由来し、局所を十分に特定することができません。
神経障害性疼痛の原因は、神経への直接的な圧迫、神経への腫瘍浸潤、化学療法、ウイルス感染である可能性があります。
> がんの痛みの身体的特徴とは別に、心理的および社会的影響も患者の生活の質に影響を与える要因です。したがって、治療段階では心理的および社会的影響をコントロールすることが重要です。がん性疼痛の治療においては、評価と再評価が非常に重要です。これは、治療の有効性または不備を監視する場合と、病気の進行を監視する場合の両方に役立ちます。 これは、さまざまな局在性や性質の痛みを認識するという点で重要です。治療には、薬理学的アプローチ、物理的方法、神経崩壊ブロック、認知的および行動的アプローチ、脊髄内鎮痛薬と共鎮痛薬が使用できます。
がん性疼痛に対する適切なアプローチにはいくつかの障害もあります。これらの中で最も重要なのは、薬物中毒に対する患者の恐怖です。このためらいは、心理的中毒と身体的中毒の間の混乱、薬理学的耐性についての無知、副作用に対する過度の期待として医師に現れます。便秘など、耐性が形成されないオピオイドの副作用に対する予防的および治療的アプローチが不十分であることも、がん患者における適切な鎮痛治療アプローチの障害となっている。進行中の治療プロトコルを順守しないことや、がんの痛みを定期的に評価しないことも、治療の有効性を低下させる要因です。
患者の評価は、患者、その家族、医療従事者の協力を得て行われなければなりません。治療法を決める際には、患者さんやご家族が治療に積極的に参加できるようにすること、副作用についても患者さんに説明し、家族の意見を聞くことが非常に重要です。治療計画前の評価において、痛みに関して学際的なアプローチをとれる関連部門と連携する。
臨床 評価では、詳細な病歴や身体検査に加えて、心理社会的評価も実施されるべきである。
がん患者の痛みは自覚症状であるため、痛みの評価も困難です。痛みの場所、その重症度、その性質、痛みを増減させる要因、行動反応、治療目標を決定する必要があります。
痛みの治療においては、世界保健機関が提唱する段階的な痛みの治療勧告が参考になります。 1986 年の組織は世界中で受け入れられており、センターごと、また国ごとに異なります。アプローチの違いに応じて変更できます (図 1)。
図 1: 3-世界保健機関の段階痛治療推奨事項
最初の段階で使用できる薬剤 非ステロイド性抗炎症薬です。最も一般的に使用される投与量は以下のとおりです。
- アセトアミノフェン
- ASA
- イブプロフェン
- デケトプロフェン
- ジクロフェナク
- ジクロフェナク（長時間作用型）
- インドメタシン
- ナプロキセン
- ケトロラック
第 2 ステップで使用できる弱オピオイドとその組み合わせ:
- コデイン + アセトアミノフェン
- コデイン + ASA
- トラマドール
- トラマドール
第三段階で使用される薬剤は強力なオピオイドです。これらの中で最も一般的に使用されるのはモルヒネです。モルヒネには非ステロイド性抗炎症薬のような上限効果がなく、治療における用量の上限はありません。経皮形態のフェンタニルも、その使いやすさから好ましいオピオイドである。特に高用量が増加する場合、オピオイドのローテーションにより、より低い等価用量の使用が可能になる可能性があります。メペリジンは、作用時間が短く、神経毒性の代謝物であるノルメペリジンがあるため、慢性癌性疼痛患者には使用しないでください。
オピオイドはさまざまな方法で投与できます。
- 経口
- 直腸
- 経皮フェンタニル
- 間欠注射
- > 持続注入
- 患者管理による鎮痛
- 脊髄内
オピオイドによって発生する可能性のある最も一般的な副作用は便秘です。 、吐き気、嘔吐、眠気、口渇、発汗。不快感、せん妄、悪夢、幻覚、かゆみ、蕁麻疹、尿閉、ミオクロニー運動、発作、呼吸抑制などの副作用は、それほど一般的ではありません。
治療のあらゆる段階で使用できる補助薬は次のとおりです。コルチコステロイドと抗けいれん薬、抗うつ薬、神経弛緩薬、局所麻酔薬、抗ヒスタミン薬、精神刺激薬 多くの施設では、この 3 段階の治療が十分でない場合、4 段階目として、より侵襲的な介入が含まれます。このうち、非経口オピオイドは、特に急性および重篤な増悪性疼痛の治療に使用できる方法です。硬膜外オピオイドおよびくも膜下腔内オピオイドは、さまざまなポンプやポートを使用してがん性疼痛の治療に使用できます。これらの装置を装着する患者は慎重に選択し、ポンプやポートの使用法を十分に教育する必要があります。このようなデバイスの選択には平均寿命が影響します。特徴 余命が短い患者には、より低コストのポートまたはカテーテル システムを使用することが推奨されており、神経アブレーション技術はがん患者にも頻繁に適用されます。痛みの場所によっては、末梢神経ブロックと交感神経ブロックが好ましい場合があります。癌性疼痛の場合は、内臓ブロック、腹腔神経ブロック、上下腹部ブロック、およびインパー神経節ブロックを適用できます。これとは別に、片側の痛みの場合は、外科的または経皮的コンピューター断層撮影ガイド下で索状切開を行うことができます。
表 4: 神経溶解性ブロック
場所神経系関連の解剖学的構造
星状神経節 頭、髄膜、腕、目、耳、舌、首、喉頭、咽頭
ガッサー神経節 顔/口、通常は三叉神経痛に関連
交感神経鎖
頭上部と腕
中胸部心臓、肺、食道、気管支、胸膜、気管、心膜
膀胱下部、腹腔内臓器、子宮
腹腔神経叢 (内臓神経) 膵臓、腹部血管、食道から結腸、肝臓、副腎、尿管までの横方向
腰部交感神経鎖 下肢の血管と皮膚、尿管、腎臓、睾丸
下腹神経叢 子宮、卵巣、膣、膀胱、前立腺、睾丸、下行結腸および S 状結腸、精液小胞
インパール神経節 (ワルサー神経節）会陰、直腸、肛門、膣、遠位尿道、外陰部
がん性疼痛の治療に適用できる物理的方法は、温冷療法、マッサージ、圧迫、振動です。 、運動、体位の変更、固定。これらに加えて、 経皮電気刺激法(TENS)も支持療法アプローチとして使用できます。
使用できる心理社会的手法。認知的および行動的アプローチ、リラクゼーション、催眠、認知的反省と形成、患者教育と心理療法。
がんの治療に使用される化学療法、放射線療法、外科的方法も、腫瘍による痛みの軽減に貢献します。
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その結果、がん性疼痛の治療において患者の生活の質を向上させるためのさまざまなアプローチが存在します。これらの患者では、痛みの場所、重症度、痛みの性質、がんの種類、患者の心理社会的状態が考慮されます。
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