はじめに
カヘクシアはギリシャ語起源の言葉で、「kakos」（悪い）と「hexis」（状態）に由来します。現在、文献では飢餓や病気による深刻な体重減少を意味する言葉として使われています。 BMIが18.5kg/m2未満の場合に定量的に表されます。最近の生命を脅かす病気 (がん、エイズ、COPD、多臓器損傷) の経過において、過去 6 か月間に過剰異化状態を伴う 6% を超える体重減少は悪液質とみなされます。
がんと悪液質
適用時にがん患者が示す主な問題は、衰弱-疲労、痛み、体重減少、食欲不振、吐き気-嘔吐、息切れです。これらは、腫瘍によって引き起こされる過剰異化プロセスとは別に、腫瘍自体と身体によって生成される多くの要因に依存します。体重減少は、癌の経過中に癌症例の 30 ～ 80% で起こります (Inui A.、CA Cancer J Clin.、2002)。体重減少の量と発達の期間は、影響を受けた組織、腫瘍の種類、サイズ、増殖速度によって異なります。胃腫瘍や膵臓腫瘍では体重減少が非常に早くなります。患者は通常、進行期に極度の体重減少を示します。これらに肺、前立腺、結腸の腫瘍が続きます。疾患段階は体重減少と並行します。
腫瘍細胞によって放出されるタンパク質分解誘発因子と脂質動員因子は、高異化プロセスで過剰な筋肉破壊と脂肪分解を引き起こし、体内で過剰合成されます。サイトカイン (TNF-α、IL-1、IL-6) がこれに寄与します (図 1)。肺癌症例におけるIL-6レベルと病期、急性期反応および栄養失調状態との間に相関関係が検出されている(Martín F. et.al., Cytokine. 1999)。 TNF-α、酸素生成物の減少、グルタチオンおよびビタミン E レベルの減少と、食欲不振悪液質症候群の発症との間に関係が見出されています (Fortunati N. et al., Oncol Rep. 2007)。 １０％を超える体重減少を有する患者では、他の患者と比較して、循環ＴＮＦレベルが高く、血清アルブミンおよびＩＧＦ－１レベルが低いことが判明した（Simons JP, et al., Clin Sci (Lond). 1999）。食欲不振悪液質症候群とPTHrPレベルとの関係が明らかにされており、PTHrPが中和されると体重減少が止まり、体重増加が起こることがわかっています。 (Iguchi H, et al.,Int J Cancer. 2001)。正常な人と同様に、エネルギーの必要性が高まると、まずブドウ糖貯蔵庫が使用され、貯蔵庫が空になると、タンパク質分解と脂肪分解（糖新生）によってグルコースサイクルが開始され、筋肉の分解と体重減少が起こります。血清 CRP、フィブリノーゲン、α-1 アンチトリプシン、セルロプラスミンのレベルが増加する一方で、アルブミン、プレアルブミン、トランスフェリンは減少します。体脂肪組織から合成されるレプチンは食欲を低下させ、安静時のエネルギー消費量を増加させますが、胃腸系で合成されるグレリンは逆の効果をもたらします。これら 2 つのペプチドは、視床下部の受容体を介して作用します。がん患者では視床下部受容体レベルで耐性が生じ、エネルギー必要量の増加に応じて食欲が増加しないことが示唆されています。
がん患者の体重減少 体重減少の最も重要な理由の 1 つは、食事摂取量の減少です。多くの要因がこれを引き起こします。食欲不振（腫瘍量、治療、うつ病）、早期満腹感（GIS）、その他のGIS症状（吐き気、嘔吐）、嚥下痛（粘膜炎、真菌性/ウイルス性食道炎）、口渇、嚥下障害、咀嚼困難、咀嚼不能日常生活活動の減少、痛み、生活の質の低下の結果、食べ物にアクセスできなくなる。特に消化器系に関わる腫瘍では、口腔衛生不良、歯の喪失、占有病変、病気の経過中または使用される治療（急性放射線療法）による副作用の結果として、食欲不振が発生することがあります。 /慢性影響、化学療法 - 粘膜炎)。一方で、毎日のエネルギー必要量の増加に関する最初の論文にもかかわらず、その後の研究ではこの情報は確認されませんでした。がん患者では健康な人に比べて安静時のエネルギー需要が増加するという決定的な証拠はありません。ある研究では、体重減少を伴う癌患者と減量を伴わない癌患者の安静時エネルギー消費量を比較したが、差は見られなかった(Johnson G, et al., Nutrition, 2008)。これらの値は、膵臓がんと肺がんの場合でも同様であることが判明し、増加する可能性があることがわかっています。しかし、総エネルギー消費量は健康な人よりも低いことが判明しました。 は。小細胞肺がん患者では、化学療法および/または外科的切除後に IET が減少することが確認されています。一方、Heberらは、非悪液性肺がん症例のIET値が健康な人で予想されるレベルであることを発見したが、コメントの中で、これらの患者では正常値であっても代謝亢進を示している可能性があることを強調した。 (Heber D, et al., Cancer Res, 1996). p>
がんは、炭水化物、脂質、タンパク質の代謝に何らかの変化を引き起こします。インスリン感受性の低下に伴い、耐糖能障害が発症し、糖新生が増加し、血清乳酸値が増加します。脂肪分解が増加し、血清トリグリセリドレベルが増加し、リポタンパク質リパーゼ活性が低下する可能性があります。ユビキチン - プロテアソーム経路を通じて過剰に分泌されるタンパク質分解誘導因子は、過剰なタンパク質分解を引き起こし、負の窒素バランスをもたらします (Camps C, et al., Support Care Cancer, 2006)。
がん治療法も悪液質を引き起こす可能性があります。栄養失調は、放射線治療後の急性期または慢性期、特に頭頸部領域に起こる変化の結果として発症します。腹部放射線療法の適用では、下痢、吸収不良、狭窄および瘻孔が発生する可能性があります。外科的切除は二次的な吸収不良を引き起こす可能性があります。膵臓の外分泌不全および内分泌不全は、膵臓の手術の結果として発生する可能性があります。これらの患者に使用される化学療法薬の副作用により、栄養失調が発症する可能性があります。小細胞肺がんの場合に使用される薬剤であるビンクリスチン、シスプラチン、エトポシドは、吐き気や嘔吐、肝毒性、腎尿細管障害に続発する電解質不均衡（シスプラチン）を引き起こし、栄養失調を引き起こす可能性があります。非小細胞肺がんでは、シスプラチンとドセタキセルが同様の理由で栄養失調を引き起こす可能性があります。
診断
食欲不振悪液質症候群を考慮し、迅速に治療する必要があります。がん患者に臨床所見がある場合（図2）。さらに重要なことは、栄養失調は患者がこの状態に達するずっと前に検出されるべきであり、栄養上のリスクがある患者を特定するためにスクリーニングも実施されるべきである。現在、栄養スクリーニング NRS-2002 (栄養リスク) スクリーニング）は、スコアリング システム（Kondrup J, et al.、Clin Nutr、2003）を使用して行うことができます（図 3）。患者の年齢、栄養状態、臨床疾患の診断がスコア化されます。合計スコアが 3 つ以上の場合、栄養上のリスクがあります。栄養失調のリスクが検出された場合、主観的全体評価などのより詳細な検査で栄養状態を評価できます。血漿プレアルブミン濃度が栄養失調の評価に使用できるというデータがあります。血漿半減期は 2 ～ 3 日であるため、最近摂取した食物の量に関する重要な情報が得られます。 0.17 g/dlを超えるプレアルブミンレベルは正常とみなされ、0.17〜0.10 g/dlの間はリスクが増加していると考えられ、0.10 g/dl未満は重度の栄養失調リスクであると考えられます。一方、急性期反応を引き起こすさまざまな慢性疾患、急性炎症事象、感染症、外傷などの臨床症状は、血漿レベルを低下させる可能性があります (Myron JA, et al., Clin Chem Lab Med, 2007 & Shenkin A, Clin Chem) 、2006）。このため、他の急性期反応物と一緒に評価し、診断ではなく栄養失調の治療中の経過観察段階で使用する必要があります。
治療
栄養サポート 治療を受ける患者の 1 日あたりのエネルギー必要量が最初に計算されます。この目的のために、安静時のエネルギー消費量は、計算方法 (Harris Benedict Formula + Stress Factor + activity Factor) (図 4) または間接熱量測定を使用して客観的に (O2 消費量に基づいて) 計算されます。適切なサプリメント製品と投与経路は、必要カロリーと現在の臨床状態に応じて選択されます (図 5)。経口栄養や経腸栄養が不可能な場合や、経腸製剤の量が7日以上不足する場合には、非経口栄養補給療法が適用されます。その結果、1 日のカロリー目標を達成すると、患者の生存期間が大幅に延長されます (Bozzetti F, et al., Clin Nutr, 2009)。これとは別に、がんの症例によく見られる症状や気分障害の治療（口腔ケア、制吐薬、鎮痛薬、抗生物質、抗うつ薬）により、経口摂取の可能性を高めることができます（図5）。サプリメント製品;標準製品、エネルギー製品、高タンパク質、MCT（中鎖トリグリセリド）、グルタミン含有製品、免疫栄養（ω-3 FA、RNA、アルギニン）製品 から選ばれます。他の支持療法には、メトクロプラミド、5-HT3 アンタゴニスト、シプロヘプタジン、コルチコステロイド、酢酸メゲストロール (プロゲスターゲン)、およびカンナビノイド (ドロナビノール) が含まれます。近年行われた研究の結果、新しい治療選択肢が言及されています。マクロライド系抗生物質、サイトカイン阻害剤、サリドマイド、ペントキシフィリン。近年のこのテーマに関する 50 以上の研究のレビューでは、ステロイドとプロゲスチンが食欲不振の治療に大きく貢献していると述べられています (Yavuzsen T, et al., J Clin Oncol, 2005)。肺がんマウスモデルを用いて行われた研究では、メラノコルチン-4受容体アンタゴニストが腫瘍誘発性悪液質を阻止することが判明した(Chen C, et al., Bioorg Med Chem, 2008)。別の研究では、ω-3 FAおよびω-3 FA+セレコキシブを単独投与された患者で体重増加と急性期反応の低下が検出され、この反応はω-3 FA+セレコキシブ投与群でより顕著でした(Cerchietti LCら、Nutr Cancer、2007）。酢酸メゲストロールを2週間経口投与した患者の95%で食欲の増加が達成された(Tomiska M, et al., Neoplasma, 2003)。免疫栄養製品の 1 つであるグルタミンは、免疫系細胞のエネルギー基質であるだけでなく、リンパ球の増殖やリンパ球やマクロファージのサイトカイン合成に使用されることが知られています。これらとは別に、DNA および RNA の合成に使用され、IL-8 および TNF の産生を抑制し、マクロファージの貪食能力を高め、抗炎症因子 (IL-10) の合成を増加させ、生物体の機能に役割を果たします。酸化ストレスへの反応を高め、腸粘膜の完全性の維持に貢献します。欠乏すると、ストレスの存在下で筋肉の分解が加速し、免疫調節が損なわれ、広範な臓器障害が発生します。別の免疫栄養製品はアルギニンです。がん症例への使用に関するデータはまだ不明です。
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