頭部外傷は、救急外来に入院する最も一般的な理由の 1 つです。小児患者ではより一般的です。救急外来への最初の入院時の検査、経過観察、および治療のプロセスは、病歴と身体検査所見によって決まります。このプロセスでは、患者における臨床的に重大な外傷性脳損傷 (cTBI) の存在が調査されます。
最初の入院前評価での迅速な安定化と搬送は、死亡率と罹患率の点で患者に利益をもたらします。患者の最初の評価では、循環制御は頸椎の動きを制限し、気道の制御を確保することから始まります。患者の気道に必要な場合は、気道が設置されます。患者に挿管することが絶対に必要かどうかについては矛盾がありますが、挿管する場合は過呼吸を避けることが推奨されます [1]。
頭部外傷の重症度は病歴と身体検査によって判断されます。患者が最初に救急外来に入院したときに診断されることもありますが、時には患者の頭蓋内外傷が診断される場合があり、病理学的に臨床所見がほとんどまたはまったく示されない場合や、所見がまったく示されない場合もあります[1]。頭部外傷の重症度は、グラスゴー昏睡スコア (GCS) に従って、14 および 15 が軽度、9 ～ 13 が中等度、8 以下が重度の頭部外傷として分類されます。 GCS には子供と大人では違いがあります (表 1)。
ストーリー
患者が最初に救急外来に入院した際には、次の点について質問し、観察する必要があります。
- 発作
- 混乱、喪失意識の状態
- 頭痛の存在、その重症度、および時間の経過に伴う重症度の変化
- 嘔吐、その形態、数および内容
- 頭痛の原因となっている人の異常な行動2 歳未満の子供の世話
- 重篤な外傷のメカニズム（高所からの転落、交通事故、貫通傷など）
- 重度の頭部外傷後遺症の病歴、手術歴、出血性疾患、動静脈奇形の病歴など
- 最後の薬の摂取とアルコールの状態
身体検査
身体検査では、患者の意識状態と目に見える病状も手動で検査され、次の所見が調査されます。
- 意識障害 GCS 評価
- 局所神経学的病理学的所見
- 頭蓋底骨折所見（眼窩周囲浮腫、バトル徴候、血鼓膜、耳漏、鼻漏）
- 皮下血腫、圧痛、徴候陥没骨折の
- 泉門が開いている小児における泉門の隆起、開口部、出血所見
軽度の頭部外傷
適用方法とその理由は年齢によって異なる可能性があるため、年齢に応じて軽度の頭部外傷を定義する方がより正確なアプローチとなります。
2 歳未満 鈍的頭部外傷を有し、軽い音や接触によって覚醒または覚醒可能な患者は、軽度の頭部外傷を有すると定義されました[2]。このような患者の場合:
- 臨床評価は困難
- 頭蓋内の病理は無症状であることが多い
- 軽度の外傷であっても頭蓋骨骨折やcTBIが発生する可能性がある >
2 歳以上は、最初の検査で GCS が 14 ～ 15 であり、病歴および身体検査で病理が検出されなかった患者と定義されます [3]。 /p>
中等度の重度の外傷性脳損傷
通常、短期間の意識喪失、見当識障害、嘔吐。軽度の頭部外傷の場合、外傷後 30 分後に測定された GCS スコアは 13 ～ 15 であり、中等度の頭部外傷の場合、GCS スコアは通常 9 ～ 12 であり、重度の外傷の場合、GCS スコアは 8 以下です [4]。
脳震盪
これは、外傷後の脳損傷による脳機能障害として定義されています。標準的なイメージング方法では実証できません。これは軽度の脳損傷とみなされます [5]。
臨床的重要性を伴う外傷性脳損傷 (cTBI)
- 硬膜外血腫、硬膜下血腫、脳 CT 検査での脳挫傷所見、および以下の 1 つ以上
- 脳神経外科医による介入（外科的または頭蓋内圧モニタリング）
- >外傷介入のための頭部気管挿管
- 頭部外傷による少なくとも 48 時間の入院
- 死亡
- 頭蓋骨圧迫骨折
- 頭蓋底骨折所見（眼窩周囲） 浮腫、戦闘徴候、血鼓膜、耳漏、鼻漏）
放射線画像
中等度および重度の頭部外傷には脳 CT 検査が推奨されますが、軽度の頭部外傷には一定の基準に従って断層撮影が推奨されます [4、6-8]。頭部外傷の放射線画像撮影について共通の意見はありませんが、一般的に受け入れられているアプローチは次のとおりです。
放射線画像撮影が確実に必要な状況コンピューター断層撮影:
- 局所的な神経学的所見の存在
- 児童虐待の兆候
- 頭蓋骨陥没骨折または頭蓋底骨折所見
- 意識障害
- 大泉門の腫れ
- 嘔吐発作の繰り返し
- 外傷後発作
- 臨床的疑い重大な外傷性脳損傷 (cTBI)
4 ～ 6 時間の観察後に症状が悪化した場合、または 4 ～ 6 時間の観察後にコンピューター断層撮影による画像化が必要な場合。入院時:
- 数秒未満の意識喪失、または意識喪失の模倣の不正確さ
- 一時的な倦怠感
- 本人が制御できる嘔吐
- 介護者が説明した行動の変化
- 頭皮血腫
- 重篤な外傷メカニズム (1 m 以上の距離からの落下) 、車から放り出される、車内で死亡する、転がる）
- 24 時間前に発生 頭部外傷後の頭蓋骨骨折 患者の状態が悪化して嘔吐が続く場合は、画像処理を優先する判断が正しいでしょう[7、9、10]。ニューオーリンズおよびカナダの CT 決定ルールは、成人で最も一般的に使用される基準です (表 2)。さらに、2 歳未満以上の小児患者に使用できる PECARN (小児救急医療応用ネットワーク) アルゴリズムを図 1 に示します。
臨床現場における頭部外傷における直接 X 線撮影の使用。 月について議論されています。特に水平線状骨折ではコンピュータ断層撮影法よりも優れていると考えられていますが、高解像度、通常解像度、および三次元コンピュータ断層撮影法は骨折検出において高い感度と特異性を有することが研究で示されています[11、12]。このため、直接 X 線撮影の使用は、断層撮影で反射を引き起こす異物の位置とサイズを決定するのに役立つと述べられています [5]。
緊急サービス中に考慮すべき事項
気道と呼吸
GCS 値が 8 以下の患者は、速やかに挿管する必要があります。挿管中は、古典的に迅速な連続挿管を適用する必要があります。急速連続挿管で使用できる導入および遮断薬剤は次のとおりです [1]:
導入に使用できる薬剤 (鎮静剤、催眠剤)
エトミデート ; 0.3 mg/kg IV
プロポフォール; 1～3 mg/kg IV
神経筋遮断薬 (外傷性脳損傷患者には長時間作用型薬は推奨されません)
スクシニルコリン
強い>; 1.0～1.5 mg/kg IVロクロニウム; 0.6 ～ 1.0 mg/kg IV
医学的治療
正常な頭蓋内圧は 20 mmHg 未満です。頭蓋内圧上昇の兆候がある場合は、まず患者を注意深く換気し、PaCO2 レベルを 35 ～ 40 mmHg に保ち、酸素飽和度を 95% 以上に保つ必要があります [1]。この間、患者の頭は 30 度まで上げられる必要があります。患者に低血圧がない場合は、マンニトール点滴を行うことができます。マンニトールの効果は 30 分以内に始まり、6 ～ 8 時間持続します。 マンニトールは 0.25 ～ 1 g/kg の用量で繰り返し投与されますが、持続注入はお勧めできません。マンニトール治療中の患者の水分摂取量と排泄量はモニタリングする必要があります。
貫通性頭蓋骨損傷、重大な汚染、または CSF 漏出が存在する場合は、セフトリアキソン (2 g IV) などの抗ブドウ球菌性抗生物質による予防薬を投与する必要があります。
GCS 8 頭蓋内圧モニタリングは、以下の頭蓋内出血の場合の患者の追跡調査に役立ちます。 取られます。頭蓋内圧は、心室内のカテーテルを使用して監視できます。
クッシング反射 (徐脈 + 高血圧 + 徐呼吸) が観察された場合、血圧の上昇がある可能性があることを考慮する必要があります。圧力測定には、頭蓋内圧および侵襲的処置を実行する必要があります。頭蓋内圧の上昇に関するその他の所見:
- 頭痛
- 首のこわばり
- 羞明
- 意識障害
- 持続的な嘔吐
- 脳神経障害
- 乳頭浮腫
- クッシング反射
- 皮質剥離または認定解除された姿勢
意識障害のある患者では、瞳孔検査と瞳孔反射モニタリングを頻繁に実施する必要があります。
- 拡張した瞳孔が固定している
- ウンカルヘルニア（血腫）同じ側) → 緊急手術
- 両側固定拡張瞳孔
- 低酸素血症
- 両側眼底矯正ヘルニア
- 薬物または物質の影響
- 両側ピンポイント瞳孔
- 橋病変
- アヘン剤の使用
退院と推奨事項
正常とは救急外来での最初の診察時または経過観察中、回復に向かって進んでいる患者が無症状である場合、頭部外傷後の早期に考慮すべき問題について、治療を受ける前に患者とその親族に説明する必要がある。退院した。可能であれば、情報文書を患者に提供する必要があります。頭痛、脱力感、めまい、めまい、集中力の低下、記憶力の問題、睡眠障害、落ち着きのなさ、脱力感、視覚障害、意思決定の問題、うつ病、不安症が再発する場合には、患者は再び病院に行くことをお勧めします。
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