心房細動 (AF) の経皮的治癒治療における革新的な先駆的一歩は、1994 年にハイサゲールによって講じられました。この治療法が登場した最も重要な点は、AF の生理病理学的特徴がよく知られているという事実にあります。知られているように、心筋組織は細動化するために臨界質量を持たなければなりません。細動が発生し、継続する可能性がある臨床的に重大な心筋組織が存在しない場合、AFは発生しません。この情報に基づいて、Haissaguerre らは、右心房内の下大静脈と上大静脈の間に線を引き、この線に垂直な線をいくつか作成することにより、右心房を小さな区画に分割し、心房細動が継続できないようにしました。この技術は、右心房内のカテーテルを使用して行われる、長年にわたって行われてきた外科的メイズ手術のバージョンで構成されていました。しかし、この種の処置が経皮的に行われ始めた最初の兆候であったため、これは重要でした。 AF の治療において右心房内で線形アブレーションを使用して実行されたアブレーション処置の成功率は、選択された症例であっても約 10% にとどまりました。後年、AFの形成と維持において左心房が主要な役割を果たしていることが理解され、左心房に注目が集まった。 90年代の終わりに、同じチームは肺静脈が心房細動の形成において非常に重要な役割を果たしていることを発見し、肺静脈内の焦点を切除することによる心房細動の治療に目を向けた。肺静脈の局所アブレーション法は、右心房の線形アブレーションよりもはるかに良好な結果をもたらしましたが、肺静脈狭窄のリスクが高いため、この技術の修正が必要でした。物語の次の部分では、新しい技術、新しい装置のめまぐるしい発展、成功の増加、より多くの患者へのこの手術の適用が続きます。
私たちは AF アブレーション手術を開始しました。 2005年。当時最も一般的だった技術 (そして、いくつかの改訂を経て現在でも最も頻繁に使用されている技術) は、3 次元イメージングおよびナビゲーション システムを使用して肺静脈の周囲に円形のアブレーション ラインを作成することでした。 Pappone と彼の同僚は、この円形アブレーション法による数千人の患者の経験を報告し、2000 年代半ばに発表しました。このシリーズの特別な 特に発作性心房細動の患者では、70～80%に達する成功率が報告されています。私たちのアプリケーションは、Pappone らの方法に基づいていました。まず第一に、左心房の直径ができれば4.5cm未満で、高齢ではなく（65歳未満）、発作性AFを患っている患者がこの手術の候補者であった。重大な付随する構造的心疾患がないことも必要な条件の一つでした。これらの患者は、薬物治療試験に反応せず、その処置について説明を受けていたが、AFアブレーションプログラムに含まれていた。この手術が計画されていた患者では、マルチスライス CT を使用して、左心房と左心房に通じている肺静脈を画像化しました。経食道心エコー検査では、左心房に血栓がないことが示されました。手術当日、患者はミドゾラムと必要に応じてプロポフォールで深く鎮静されました。大腿静脈穿刺が行われ、診断用電気生理学的カテーテルが最初に冠状静脈洞に配置されました。私たちの解剖学的処置アプローチでは、このカテーテルは心房中隔の下端を示しました。大腿動脈穿刺を介して大動脈基部まで進められたピグテールカテーテルにより、大動脈の位置をマークすることができました。標準的な技術を使用して心房中隔穿刺を実行し、左心房に SL0 または SL1 ロングシースを配置した後、高用量の未分画ヘパリンを使用して抗凝固療法を実行しました。食道の位置を特定し、3D 画像画面上にマークを付けるために、双極の一時的なペーシング カテーテルが経鼻的に胃に送られ、引っ込められました。患者が検査室に到着してから上記の手順が完了するまでの時間は約 1.5 時間でした。次に、任意のアブレーション カテーテルを使用して、左心房の 3 次元仮想画像が (Ensite NavX システムを使用して) 取得されました。一方、肺静脈にはアブレーションカテーテルが挿入され、肺静脈と左心房の関係が仮想ディスプレイ画面上にマークされました。仮想画像の精度は、仮想画像とマルチスライス断層撮影によって得られた実際の画像を比較することによってテストされました。次に、肺静脈の口から離れた位置で、最初に左 2 本の肺静脈の周囲、次に右 2 本の肺静脈の周囲に、2 本の幅広の円形アブレーション ラインを作成しました。その間、4 mm または 8 mm の従来のアブレーション カテーテル、または灌注アブレーション カテーテルを使用します。 エーテルが使用されました。次に、両方の円形アブレーション ラインをアトリウム天井の直線アブレーション ラインと組み合わせました。大多数の患者では、僧帽弁峡部と左円形のアブレーション ラインの間に別の直線状のアブレーション ラインが作成されました。しかし、近年、純粋な解剖学的アプローチであるこの技術はさらに修正する必要があることが明らかになりました。すなわち、この手順は、心房組織から肺静脈を分離するという原理に基づいています。ただし、この絶縁が完了したかどうかは工程後には確認されていません。世の中の流れと並行して手術を行った後、肺静脈の開口部にスパイラルカテーテルを留置して肺静脈が心房から切り離されていることを確認することがAFアブレーションの一部となっています。このようにして、処置の成功率が高まり、処置の結果をすぐに確認することができます。
心房細動アブレーションは難しく、時間がかかり、面倒です。患者と処置を実行するチームのプロセス。したがって、患者を適切に選択し、成功と合併症について説明する必要があります。患者を選択する際には、薬剤耐性がまだ残っている発作性 AF 症例から最良の結果が得られることを忘れてはなりません。持続性心房細動、特に永続性心房細動では手術の成功率は低くなります。さらに、上記の AF アブレーション技術は、これらの患者にとっては十分ではありません。左心房と右心房に追加のアブレーション ラインを追加したり、複雑な部分電位図をターゲットとしたアブレーションさえもこの技術に追加する必要があります。一方、AF アブレーションは合併症のない手術ではありませんでした。世界最高のセンターでも、重篤な合併症の発生率は約5％と報告されています。適用される技術が改良されるにつれて、心房細動アブレーションに特有の肺静脈狭窄や房食道瘻の発生率は減少していますが、心タンポナーデ、左心房粗動、血栓塞栓性合併症などの合併症は依然として手術における重大なリスクであり続けます。
心房細動アブレーションの目的は、投薬を必要とせずに AF 発作を排除することです。たとえこの目標が達成されなかったとしても、少なくとも薬物による発作の頻度と重症度を軽減することは重要な成果です。ただし、AF アブレーションに対する反応を完全に評価するには、処置後 2 ～ 3 日待ってから判断する必要があります。この盲検期間の後、患者が AF アブレーションの恩恵を受けるかどうかが決定されます。 与える方が良いです。 AF アブレーションの目的は、症候性および無症候性の AF 発作をすべて排除することです。実際には、症候性心房細動発作が消失すると、臨床反応として安堵感が得られることがよくあります。ただし、このような場合でも、患者は血栓塞栓リスクスコアリング (CHADS2 スコア) に従って経口抗凝固薬を服用する必要があることを忘れてはなりません。
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